意外事故报告单

年月日

意外事故报告单

科室 签

报告者 章

于月 日 发生（）意外事故，特此报告。

发生地点

发生日期年月日 □上午□下午时 分

受伤者姓名 科性别

出生年月日年 月 日年龄岁

受伤者地址

受伤者家属

受伤部位

受伤程度

预定痊愈日期

预定恢复工作日期

医院名称

预计医药费保险关系

事故状况描述

事故原因说明