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申请鉴定工伤表应该怎么打

更新时间: 2021-01-17 19:17:10

1、工伤认定申请表

2、封皮

3、申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王XX

4、受伤害职工:受伤害职工姓名例:王XX

5、申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)

6、填表日期:xxxx年xx月xx日

7、内页

8、职工姓名

9、王XX

10、性别

11、男

12、出生日期

13、1966年x月x日

14、身份证号码

15、联系电话

16、家庭地址

17、XX省XX县XX街11号

18、邮政编码

19、工作单位

20、Xx公司(工商执照为准)

21、联系电话

22、法人电话11111111

23、单位地址

24、详细地址

25、邮政编码

26、职业、工种或工作岗位

27、操作员

28、参加工作时间

29、到公司时间

30、事故时间、地点及主要原因

31、事故时间:xxxx年x月x日,地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。

32、诊断时间

33、xxxx年x月x日

34、受伤害部位

35、Xxx部位

36、职业病名称

37、患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

38、接触职业病危害岗位

39、例如:尘肺患者从事的风钻工

40、接触职业病危害时间

41、***年**月**日

42、受伤害经过简述(可附页)

43、王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王XX在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

44、职业病患者填写:王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

45、(受伤害职工或亲属意见)申请事项:所填情况属实,申请工伤认定。

46、申请人签字:王XX

47、Xxxx年xx月xx日

48、用人单位意见:

49、所填情况属实,同意申请工伤认定。

50、经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)

51、xxxx公司(公章)

52、Xxxx年xx月xx日

53、注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。

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