1、**派出所：

2、本人，身份证号码，户口地址在***，现本人同意(和户主的关系)(迁移人姓名)，身份证号码，户口从(原户口地址)迁入***(申请迁入地址)。已明确告知的相关政策，自愿承担相关责任。特此证明。

3、户主、房屋所有权人签名：

4、年月日